Согласие на обработку персональных данных пациента

 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Перинатальный центр

Согласие пациента на обработку персональных данных

ФИО пациента (законного представителя)_____________________________________________

_________________________________________________________________________________
«___» ___________________ года рождения, __________________________________________, адрес: ___________________________________________________________________________, паспорт: серия _________№ ______________выдан ____________________________________

_____________________________________________________ код подразделения ___________

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю свое согласие на обработку краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, находящегося по адресу: 680028, г. Хабаровск, ул. Истомина, 85 (далее-Оператор) предоставленных своих (ребенка: ________________________

_________________________________________________________________________________

(ФИО полностью, дата рождения)

свидетельство о рождении: серия _________ № ___________, дата выдачи _________________

выдано ________________________________________________________________________)

данных, включающих: фамилию, имя, отчество; пол; дату и место рождения; гражданство; данные о документе, удостоверяющем личность; месте жительства, месте и дате регистрации; страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС); сведения о социальном статусе, месте работы, профессии, занимаемой должности; реквизиты полиса ОМС (ДМС); контактный телефон; данные о состоянии здоровья, диагнозе, случаях обращения и оказания медицинской помощи; условиях, сроках, объеме, профиле и результатах оказания медицинской помощи, стоимости лечения.

Обработка персональных данных должна осуществляться в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, а также в целях взаиморасчетов по оплате оказанной медицинской помощи, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими (ребенка) персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включая в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договорам ДМС, договорам на оказание платных медицинских услуг),передавать, принимать, хранить и обрабатывать персональные данные на информационных ресурсах автоматизированных систем отрасли здравоохранения.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моих (ребенка) персональных данных со страховой медицинской организацией, с которой заключен договор, территориальным фондом ОМС, с организациями системы здравоохранения, или соответствующим территориальным органом федерального органа исполнительной власти, в соответствии с действующим законодательством, с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Оператор имеет право на передачу персональных данных беременных женщин и детей в возрасте до 1 года в администрацию города Хабаровска, находящуюся по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Карла Маркса, 66, а также третьим лицам в целях раннего выявления беременных женщин и новорожденных из группы социального риска по младенческой смертности, с соблюдением мер, обеспечивающих защиту персональных данных от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих (ребенка) персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет 25 (двадцать пять) лет для стационара, 5 (пять) лет для поликлиники.

Передача моих (ребенка) персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляется только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие предоставлено мной _________________ и действует бессрочно.

                                                                                  (дата)

Условием прекращения обработки моих (и ребенка) персональных данных является получение Оператором моего письменного уведомления об отзыве согласия на обработку моих (ребенка) персональных данных, с получением которого Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной медицинской помощи.

________________________                                       _______________________________

                 Дата                                                                                     Подпись пациента/законного представителя